Dicas para a manutenção da saúde do terapeuta

 

Autocuidado do terapeuta: como identificar o esgotamento e intervir 

Por Emmanuel Garibay 

“Sem exagero, poderíamos dizer que pelo menos metade de cada tratamento consiste no autoexame do médico, pois somente o que está ele corrige em si mesmo, ele pode corrigir no paciente. Nem é uma falha se você sentir que o paciente bate em você ou até mesmo o ultrapassa: é sua própria dor que dá a medida de seu poder de curar " Carl Gustav Jung 

Esta postagem aborda o tema do autocuidado para o terapeuta. Primeiramente, são revisados os riscos que os profissionais de saúde mental enfrentam em sua prática clínica e o processo de esgotamento pelo qual podem passar. Uma série de diretrizes problemáticas que podem gerar esse desgaste também são revisadas e, por fim, são listadas 7 estratégias baseadas no autocuidado para prevenir os riscos aos quais o profissional está exposto.

Risco profissional 

Os profissionais da área clínica estão sujeitos a riscos psicossociais na sua atividade laboral. A psicoterapia é uma atividade que carrega consigo uma tensão adicional específica, aumentando esses riscos psicoemocionais que ameaçam o desempenho do terapeuta e a assistência que ele oferece. 

A tabela a seguir descreve 4 condições que podem se manifestar em pessoas que estão em uma relação de cuidado com os outros, principalmente em profissionais de saúde que requerem em seu cotidiano de trabalho o contato profundo e intenso com pessoas que muitas vezes vivenciam situações de dor. medo, angústia e morte.

Risco	Definição	Sintomas
Síndrome de desgaste profissional (C. Maslach, 1986)	É a resposta extrema ao estresse crônico originado no contexto de trabalho e teria repercussões de caráter individual, mas também afetaria aspectos organizacionais e sociais.	Esgotamento emocional Despersonalização Falta de realização pessoal
Trauma vicario (McCann, 1990)	Sintomas traumáticos sofridos pelos profissionais que compõem as equipes que atendem vítimas de violência. É uma espécie de vitimização vicária sofrida pela terapeuta encarregada de assistir as vítimas e, pelo fato de presenciar tais testemunhos horrendos.	Síntomas de TEP:  Reviviscencia do fato  Evasão   Hiperexcitación  Pensamientos e estados de ánimo ou sentimientos negativos
Fadiga por compaixão (Figley, 1995)	Tipo de estresse resultante da relação de ajuda terapêutica, empatia e comprometimento emocional. Esse termo torna visível uma realidade que atinge especificamente os profissionais que atuam com o objetivo de amenizar o sofrimento na vida das pessoas a quem atendem, além de serem vulneráveis a outros tipos de estresse ou desgastes do trabalho.	Síntomas de desgaste profesional ou  Síntomas de TEP
Assincronía do profissional (Boscolo, 1996)	A percepção de tempo que os profissionais têm é muito diferente da família, portanto não há mudanças e / ou desejos de mudança. Famílias, profissionais, serviços e o contexto têm diferentes unidades de medida e diferentes percepções sobre o tempo em que os problemas devem ser enfrentados; ocorre uma assincronia.	Que nada que você possa fazer o ajudará; Cansado, mesmo exausto e oprimido; Sentindo-se um fracasso; Que ele não está fazendo bem o seu trabalho; Frustrado; Cínico; Desconectado dos outros, sem sentimentos, indiferente; Depressivo; Que você precisa consumir álcool ou outras substâncias que alteram sua mente para lidar com suas tarefas.

Processo de desgaste profissional no terapeuta 

O desgaste profissional não ocorre da noite para o dia, mas envolve uma evolução gradual em um processo de 12 etapas diferenciadas e sequenciadas. A imagem a seguir ilustra o processo seguido por uma descrição de cada uma das etapas:

1. Compulsão para se provar: O terapeuta tem ideias perfeccionistas e se comporta com ambição. É exigente consigo mesmo e está disposto a dizer "sim" a qualquer pedido para provar o seu valor.  

2. Ritmo de trabalho intenso: O terapeuta tenta resolver de forma perfeita e ágil as tarefas que lhe foram confiadas, absorve tarefas extras e apresenta dificuldades de delegação. 

3. Negação das próprias necessidades: O terapeuta está disposto a investir mais horas e esforço nas tarefas de trabalho, leva o trabalho para casa e quase não descansa. Conseqüentemente, ele negligencia suas relações familiares e sociais. 

4. Deslocamento de conflitos: O terapeuta começa a ser dominado pelo ritmo de trabalho e percebe que algo está errado em sua vida, mas não consegue identificar as causas. Os sintomas aparecem: dor de cabeça, náuseas, dores musculares, disfunções sexuais, insônia, distúrbios do apetite, ansiedade, etc. Começa a apresentar erros e falhas técnicas.   

5. Revisão de valores: O terapeuta tenta repensar a maneira como está se organizando. Seu ajustamento consiste em descartar suas necessidades físicas, sociais e emocionais, a fim de evitar conflitos e reduzir o custo emocional. Ele é insensível, calculista e imparcial.

6. Negação de problemas emergentes: O terapeuta mostra atitudes cínicas, agressivas e sem empatia. Seu comportamento é dominado pela impaciência e intolerância.

7. Isolamento: O contato social com o professor é mínimo. As relações familiares e sociais são percebidas como um fardo e, portanto, evitá-las.

8. Mudanças de comportamento óbvias: O terapeuta se comporta com medo, apático, tímido, com certa paranóia. Ele está irritado, defensivo e, portanto, com constantes conflitos interpessoais.

9. Despersonalização: O terapeuta parece funcionar em "modo de piloto automático", desconectado e alheio a suas próprias emoções e necessidades. Você percebe sua vida como algo sem sentido e estressante. 

10. Vazio interno: o terapeuta está abatido, exausto, imerso em ansiedade. Eles podem aparecer nesta fase: fobias, ataques de pânico e comportamentos viciantes (comida, compras, sexualidade ou substâncias) 

11. Depressão: O terapeuta apresenta mudanças emocionais marcantes que incluem desesperança, desespero, exaustão, culpa, raiva, pensamento pessimista, tristeza, sensação de vazio e até ideação suicida. 

12. Síndrome do desgaste profissional

 

Padrões interpessoais problemáticos de esgotamento em terapeutas

Abaixo estão 7 padrões interpessoais problemáticos relacionados ao burnout. Essas orientações representam um risco na medida em que levam o terapeuta a vivenciar frustração no trabalho, pouco controle de seu trabalho, monotonia, expectativas pouco claras, deterioração de relacionamentos e rede de apoio, fadiga, sentimentos negativos, desajustes e desequilíbrio entre vida, trabalho, família e social. As categorias expostas referem-se a características individuais apenas para fins educacionais e não representam rótulos pessoais, mas descrições de interações 

Terapeuta obsessivo 

Por medo, segue à risca o “manual” do modelo e fica frustrado se não atingir a perfeição nas sessões e intervenções. Quanto mais você tenta controlar as variáveis, mais falta de controle você percebe. Ele baseia sua conduta em "dívidas" 

Exija mudanças quando os pacientes ainda não estiverem prontos. Sua frustração afeta seu relacionamento com os pacientes. Em vez de olhar para a pessoa, você apenas olha para o padrão de terapia. Falta tempo por fazer muitos cursos e ler com voracidade para aperfeiçoar sua técnica. 

Terapeuta racional ou intelectual

Dá preponderância à teoria, para ter explicações do que acontece. Passe muito tempo na fase de avaliação. Muito diagnóstico e pouca ou nenhuma intervenção. Na vida pessoal e familiar ele também vivencia aquela falta de vínculo, pois está sempre pensando nos seus casos.

Os pacientes o percebem como distante e frio. É difícil estabelecer uma conexão emocional com ele e, portanto, os pacientes não terão a confiança e segurança necessárias para serem encorajados a fazer as mudanças. 

Terapeuta indefeso ou desvalorizado

Mostra sentimentos de inadequação e autodesqualificação em relação ao seu papel profissional. Ele frequentemente sente culpa e interpreta todas as situações de terapia como um sinal de sua ineficácia. Sua profecia se auto-realiza e você experimentará perpetuamente insatisfação com o trabalho.

Os pacientes o percebem como inseguro e hesitante. Alguns pacientes ficarão confusos e, por falta de clareza, abandonarão o processo. Outros pacientes vão se conectar com a culpa do terapeuta: "Desde que viemos, ficamos piores", "tão caro, não dá mais pra conversar", e assim por diante.

Terapeuta apavorado

Ele sucumbe ao seu próprio medo, fica paralisado. Ele tem um diálogo interno constante ("e se ele fica com raiva, ele fica pior, ele fica com um trauma, ele me culpa"). Frequentemente imagine o pior cenário possível (“eles vão se suicidar por minha causa, vão me processar, vão bater uns nos outros).

A paralisia tira a voz e a proeminência do terapeuta e os pacientes cada vez mais impõem sua visão das coisas, prendendo o terapeuta em seu discurso problematizador.

Terapeuta onipotente

Por mecanismo de compensação, ele desenvolve uma segurança fictícia e a crença de que é um gênio da psicoterapia. Ele tende a desqualificar seus colegas, abordagens terapêuticas e, claro, pacientes. Você não precisa ir para a supervisão do caso, muito menos ter um processo pessoal.

Ele se relaciona pedantemente com seus pacientes e colegas, aos quais impõe sua "verdade". Mais cedo ou mais tarde, seus relacionamentos se desgastam e se deterioram, afetando sua eficácia profissional. Você culpará os outros por seus fracassos e os pacientes se afastarão ou desenvolverão co-dependência.

Terapeuta vale tudo

Aparece uma atitude relaxada e relaxada, porém, seu trabalho é desorganizado e pouco reflexivo. Ele age por intuição porque não integrou um modelo de terapia: ele se define como eclético.

Os constantes erros técnicos e epistemológicos vão desgastar a relação terapêutica e comprometer o sucesso dos processos. Pacientes que preferem ordem irão embora. Pacientes desordenados experimentarão mais caos.

Terapeuta bombeiro

Sua atitude é de sacrifício e disponibilidade incondicional. Ele é superprotetor com seus pacientes, a quem ajuda dentro e fora da área de consulta. Ele relega sua vida pessoal a privilegiar a profissional. É reativo às crises dos pacientes de quem sempre busca o reconhecimento: "que bom que é"

Sua hiper-responsabilidade gera uma falta de responsabilidade nos pacientes, prejudicando significativamente seu senso de autoeficácia. É comum que ele gere relações de codependência com seus pacientes. Seu ativismo o colocará em risco de esgotamento. 

Estratégias de autocuidado profissional

Uribe (1998) descreve o autocuidado como “uma prática que envolve linhas de crescimento em que todos devem trabalhar diariamente para ter um desenvolvimento harmonioso e equilibrado. Essas linhas de crescimento que promovem o desenvolvimento integral estão relacionadas à dimensão emocional, física, estética, intelectual e transcendental do ser, por meio do desenvolvimento de habilidades afetivas, cognitivas e sociais”

A seguir, são descritas 7 estratégias que promovem o autocuidado nos profissionais. Embora sejam ações que funcionam de forma autônoma, todas possuem 3 características em comum: 1) são competências a serem desenvolvidas, 2) promovem saúde, bem-estar emocional e melhoria da qualidade de vida e 3) ajudam a enfrentar e resolver as condições de desgaste associadas à prática profissional. 

Supervisionamento de caso

A supervisão é a estratégia de autocuidado mais importante para um profissional. É o processo destinado a favorecer o desenvolvimento do terapeuta no campo profissional que se realiza por meio de um diálogo reflexivo em torno dos casos e inquietações de sua prática.

A supervisão traz várias vantagens para o terapeuta: oferece aconselhamento para seus casos, auxilia no aprendizado do modelo terapêutico, dá suporte emocional, estimula o trabalho em equipe e promove o autoconhecimento e o crescimento profissional.

A prática da supervisão engloba várias atividades:

Supervisão retrospectiva: 

Aconselhamento individual: um supervisor orienta a prática ao terapeuta por meio da análise de um vídeo ou da apresentação oral ou escrita do caso. 

Grupo de supervisão: um supervisor lidera um grupo de terapeutas que discutem coletivamente seus casos em um formato de grupo.

Supervisão ao vivo: um supervisor acompanha o caso em tempo real por meio da câmera Gessell ou vídeo em circuito fechado. Pode ou não incluir a participação de uma equipe terapêutica. 

Pausas regenerativas e criativas

Fazer pausas regenerativas no dia de trabalho representa uma pausa para o terapeuta e uma oportunidade de equilibrar o trabalho com o descanso. Por outro lado, fazer uma pausa criativa permite ao profissional se afastar dos problemas para ganhar perspectiva ao intervir na terapia.

Na pausa regenerativa (Rossi, 1993) o profissional faz uma pausa a cada 90 ou 120 minutos ao longo de sua jornada diária de trabalho. Nessa pausa, ele acessa sua respiração e faz uma pergunta regenerativa, por exemplo: 

"Se minha mente interior considerar apropriado, e se não tiver nada melhor para fazer por mim, me pergunto se então posso trabalhar na organização de minhas melhores ideias, minhas experiências, minha criatividade, minha fantasia e tudo o que há de positivo dentro de mim. E ser capaz de ser eficiente em meus casos enquanto minha mente externa vagueia ou vagueia nos próximos 20 minutos " 

A pausa criativa é uma estratégia que consiste em dividir a sessão de terapia em 3 momentos: 1) da entrevista para coleta de informações, 2) da pausa para elaboração da mensagem de recapitulação e 3) do retorno da mensagem final. De forma que o terapeuta possa ajustar sua postura a cada uma das etapas. No primeiro ele adota uma postura de curiosidade, no segundo sua postura é baseada na criatividade e no terceiro na diretividade. 

Concentrar-se nos pontos fortes, recursos e soluções do cliente

Focar nos déficits, no que não funciona e nos problemas afeta a percepção do cliente e do terapeuta. Após 45 minutos de entrevista, a situação apresentada será percebida como opressora, complicada e desesperadora. Ao contrário, focar a conversa nos pontos fortes, recursos e soluções do cliente ajudará a perceber a situação apresentada de forma marcante e estimulante.

A estratégia consiste em orientar a conversa terapêutica em direção às exceções (de Shazer, 1999), fazendo perguntas de mudança pré-tratamento, projeção no futuro e explorar sucessos passados e áreas de competência.

Charles (2005) propõe o uso de um formato hipnoamnéstico nas sessões para gerenciar o tipo de informação que é abordada na entrevista. Ele sugere dividir a sessão em 3 estágios: 1) Um estágio inicial onde as informações com uma conotação positiva, relaxada e otimista são coletadas, 2) Um estágio central onde são coletadas informações com uma conotação negativa, triste e desagradável e 3) um estágio final que permitem fazer um fechamento otimista e esperançoso.

Rituais para o profissional

Os rituais como técnica de intervenção terapêutica têm sido utilizados com sucesso em contextos clínicos e de apoio pessoal e familiar. No entanto, sua aplicação como estratégia de autocuidado do terapeuta tem sido pouco estudada.

Esta estratégia trata de “uma sequência de ações simbólicas, embutidas em uma metáfora fundacional e realizadas em uma atmosfera grávida, que serve para evocar e canalizar um conjunto complexo de emoções para que sobrevivam na vida cotidiana (além dos rituais de espaço e tempo) e modificar a experiência emocional de seus participantes e, por meio dela, seu comportamento e cognição em relação a um problema ou tópico específico ”(Laso, 2015)

Exemplos de rituais para o profissional são os seguintes:

• Escrever, ler e gravar

• Externalizando desenho de estresse

• Banho de luz libertador

• Lavagem das mãos ou aplicação de gel antibacteriano e anti-traumático após a sessão

• Esqueça o problema

• Visualize planos agradáveis e relaxantes no final do dia

• Amuleto de acesso a recursos positivos

• Altar dos mestres da terapia e personagens que você admira 

Modificar o pensamento

Esta estratégia baseia-se no método da reestruturação cognitiva, que consiste em aprender a identificar os pensamentos “negativos” associados ao desconforto para poder debatê-los e desenvolver uma forma diferente de pensar.

A metodologia inclui pelo menos 3 etapas: 

1) Identifique pensamentos associados a desconforto. O profissional pode contar com um diário de pensamentos (veja a figura abaixo)

 

 2) Uma vez que o pensamento é identificado, ele é classificado e 

 

3) Um debate é realizado para ser capaz de desenvolver cognições alternativas

Entrevista com o paciente internalizado

É uma estratégia baseada no método da "Entrevista com o Outro Internalizado" desenvolvido por Karl Tomm e que se baseia na ideia de que o "eu" é feito da comunidade de "outros significativos" que uma pessoa. internalizou ao longo de sua vida. A estratégia consiste em dar voz àquele “outro” que influencia nossos sentimentos e comportamentos.

Este exercício é feito em pares. Um terapeuta imagina ser, pensar e sentir-se como o paciente enquanto seu parceiro faz perguntas a este outro sob a voz do primeiro com a intenção de sugerir que se coloque na posição e visão do outro e se veja da perspectiva de seu paciente a fim de refletir e aprofundar sobre sua prática clínica.

Os exemplos de perguntas são os seguintes: 

Que impacto seu terapeuta teve sobre você?

O que você mais valoriza nele?

O que seu terapeuta fez para aumentar sua esperança e otimismo?

O que ele fez ou disse te ajudou mais?

O que você gostaria de dizer a ele?

Senso de humor e emoções positivas

Além dos 5 sentidos que ajudam o terapeuta a perceber o mundo, existe outro sentido muito importante: o do humor. Esse sentimento é considerado uma posição diante da vida que permite interpretar o mundo ao seu redor com um olhar alegre, otimista e esperançoso. Além disso, incentiva o enfrentamento otimista dos problemas e melhora os relacionamentos.

Existem 3 usos do senso de humor na terapia: 1) Humor para reduzir a tensão no início de uma sessão, 2) Humor como um ingrediente em prescrições paradoxais e 3) Humor como reações inesperadas do terapeuta.

Para utilizar o senso de humor na terapia, sugere-se um método baseado na proposta de Thorson e Powell (1993) no qual o terapeuta inclui em sua prática os 4 componentes do senso de humor:

1) Valorizar o humor: identificar situações de humor nas sessões de terapia, avaliar o senso de humor nos familiares, reconhecer o humor como recurso da pessoa e da família.

2) Crie humor: aproveite para destacar incongruências, revelar paradoxos, levar ao absurdo elementos da conversa com clientes, abordar determinados temas de forma lúdica, etc.

3) Enfrente as dificuldades com otimismo: ofereça uma abordagem otimista aos problemas e convide os clientes a verem o lado positivo das situações que lhes reclamam.

4) Melhore as relações com humor: use o senso de humor na fase de enganchamento, por exemplo, para diminuir a tensão no início de uma sessão ou para conhecer a pessoa independentemente do problema. 

Por outro lado, sugere-se partir da ideia da psicologia positiva (Vázquez, 2008) sobre a promoção de emoções positivas na pessoa do terapeuta com atividades como:

• Carta de gratidão

• Três coisas positivas sobre meu dia de trabalho

• Sua melhor memória como terapeuta

• Identificação de pontos fortes pessoais e profissionais

• Uso de recursos e lados fortes da pessoa do terapeuta

Conclusões.

Até o momento, foi abordada a temática dos riscos profissionais do terapeuta, elencados os principais quadros sintomáticos, descritos os padrões interpessoais que os levam a vivenciar esse risco e apresentada uma proposta baseada no autocuidado para amenizar esses fatores de vulnerabilidade.

Conclui-se que é de extrema importância promover e implementar estratégias de autocuidado nos profissionais de saúde mental, a fim de prevenir dificuldades psicoemocionais em sua pessoa. As estratégias apresentadas neste escrito podem ser realizadas de forma independente ou como parte de um plano global de autocuidado profissional, conforme proposto por Marín (2016). Este autor sugere uma metodologia de 3 etapas, a saber: 1) aumentar o grau de atenção e consciência, 2) quebrar o isolamento e 3) formular um plano estruturado.

Bibliografía: 

Boscolo, L. (1996) Los tiempos del tiempo. Paidós, Barcelona.

Ceberio, M. y Linares. (2005) Ser y hacer en terapia sistémica. Paidós, Barcelona,

Charles, Ruperto (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree- Ser,

de Shazer, Steve (1999) En un origen las palabras eran magia. Gedisa, Barcelona.

Huggard, P., Stamm, B.H. & Pearlman, P.A. (in press). Physician stress: Compassion satisfaction, compassion fatigue and vicarious traumatization. En C.R. Figley & P. Huggard (Eds.), First do no self-harm: Understanding and promoting physician stress resilience. USA: Oxford University Press.

Imber-Black, E. (1997). Rituales terapéuticos y ritos en la familia. Barcelona: Gedisa.

Laso, E. (2015). Los rituales terapéuticos familiares: una propuesta teórica en clave emocional. Redes, 32, 21-34. Recuperado de: http://redesdigital.com.mx/index.php/redes/article/view/60

Keeney, Bradford (1992). La improvisación en psicoterapia. Paidós, Barcelona,

Marín, Miguel. (2016) Cuídate para cuidar a otros. Editorial Pax de México.

Maslach y Leiter (1997) The truth about burnout. San Francisco, CA: Jossey Bass.

Montalvo, R. y Espinosa (2011). Supervisión y terapia sistémica. Modelos, propuestas y guías prácticas. Editorial Cree- Ser. Monterrey, 

Rubin Wainrib B., Bloch E. (2000) Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica. Desclée de Brouwer, Bilbao

Rossi, E. y Nimmons, D. (1993) Los 20 minutos de pausa. Editorial EDAF, Madrid

Thorson, J. A., & Powell, F. C. (1993). Sense of humor and dimensions of personality. Journal of Clinical Psychology, 49(6), 799–809

Uribe, Tulia (1999) El autocuidado y su papel en la promoción de la salud. En Investigación y educación en enfermería, ISSN 0120-5307, ISSN-e 2216-0280, Vol. 17, Nº. 2, 1999, págs. 109-118

Vázquez, Carmelo (2008). Psicología positiva aplicada. Desclée de Brouwer, Bilbao. 

Fonte: http://laspalabrastienenmagia.blogspot.com/2016/01/tecnicas-de-terapia-breve-sistemica.html