A transformação dos atendimentos psiquiátricos

 

A conversa não paga, então a psiquiatria se volta à terapia medicamentosa.

Revelador testemunho sobre as razões econômicas pelas quais os psiquiatras preferem a medicação à psicoterapia.

(Publicado no New York Times por Gardiner Harris).

A sós com seu psiquiatra, o paciente diz que seu filho recém-nascido tinha sérios problemas de saúde, sua esposa estava muito angustiada e ele tinha começado a beber. Com a sua vida e o seu segundo casamento a ruir, disse que precisava de ajuda. O psiquiatra, Dr. Donald Levin disse-lhe: "Espera. Eu não sou o teu terapeuta. Só posso ajustar os teus medicamentos”. Tal como muitos dos 48,000 psiquiatras do país, o Dr. Levin, devido às mudanças no montante que o seguro lhe pagará, já não oferece psicoterapia. Ao invés disso, prescreve medicamentos, geralmente após uma breve consulta com cada paciente. A Medicina está mudando nos Estados Unidos. É dominada por grandes corporações, o que implica uma perda de intimidade entre médicos e pacientes. E nenhuma especialidade sofreu esta perda mais profundamente do que a psiquiatria.

Formado como um psiquiatra tradicional, o Dr. Levin, de 63 anos, estabeleceu seu consultório privado em 1972, quando a psicoterapia estava no seu auge. Então, como muitos psiquiatras, Ele tratou de 50 a 60 pacientes em sessões de psicoterapia uma ou duas vezes por semana de 45 minutos cada uma. Agora, tal como muitos de seus colegas, atende 1.200 pessoas em visitas principalmente de 15 minutos para fazer ajustes nas receitas. Então, conhecia melhor a vida interior de seus pacientes do que a da sua esposa; agora, muitas vezes não se lembra dos seus nomes. Em seguida, o seu objetivo era ajudar os seus pacientes a sentirem-se felizes e satisfeitos; agora, é só para mantê-los funcionais. O Dr. Levin achou a transição difícil: "tive que treinar para não me interessar muito pelos seus problemas", disse, "e não me desviar tentando ser um meio-terapeuta".

As consultas breves tornaram-se comuns em psiquiatria, como disse o Dr. O Steven. Sharfstein (ex-Presidente da Associação Americana de psiquiatria): "é uma prática que lembra muito a atenção primária".

No dia recente, um homem de 50 anos visitou o Dr. Levin para renovar suas receitas, um encontro que durou cerca de 12 minutos. Há dois anos, o homem desenvolveu artrite reumatóide e ficou gravemente deprimido. O seu médico de família receitou-lhe um antidepressivo, sem qualquer efeito. Saiu de licença médica do seu trabalho numa companhia de seguros, retirou-se para a sua cave e raramente se aventurou a sair. “Tornei-me como um urso hibernando", disse ele.

Procurou um psiquiatra que providenciasse uma psicoterapia, prescrevesse receitas se fosse necessário e aceitasse o seu seguro. Ele não encontrou nenhum. Foi convencido pelo Dr. Levin, que o persuadiu a fazer psicoterapia com um psicólogo e passou meses a ajustar uma combinação de antidepressivos e um antipsicótico. A recuperação do homem foi gratificante para o Dr. Levin, mas a brevidade dos seus encontros, como as de todos os seus pacientes, deixa-o insatisfeito. "Estranho o mistério e a intriga da psicoterapia", disse ele. "agora me sinto como um bom mecânico da Volkswagen". "sou bom nisso", continuou "mas não há muito a dominar em medicamentos".

Uma pesquisa do governo em 2005 verificou que apenas 11 por cento dos psiquiatras faziam psicoterapia com todos os pacientes, uma proporção que vinha diminuindo durante anos e que provavelmente diminuiu mais desde então. Os hospitais psiquiátricos que antes ofereciam aos pacientes meses de psicoterapia agora os liberam em questão de dias apenas com comprimidos. Estudos recentes sugerem que a psicoterapia pode ser tão boa ou melhor do que as drogas no tratamento da depressão, mas menos de metade dos pacientes deprimidos recebem a terapia em comparação com a grande maioria há 20 anos. As taxas de reembolso das companhias de seguros e as políticas que desencorajam a psicoterapia fazem parte do motivo. Um psiquiatra pode ganhar U$ 150 por três visitas de medicamentos de 15 minutos em comparação com U$ 90 por uma sessão de psicoterapia de 45 minutos.

A competição entre os psicólogos e os assistentes sociais, que diferente dos psiquiatras, não precisaram estudar medicina e por isso podem cobrar menos, é a razão pela qual a psicoterapia tem um preço mais baixo. Não existem provas de que os psiquiatras forneçam psicoterapia de melhor qualidade do que os psicólogos.

Claro, há milhares de psiquiatras que ainda oferecem psicoterapia a todos os seus pacientes, mas preocupam-se principalmente com os ricos que pagam em dinheiro. Na cidade de Nova York, por exemplo, um grupo seleto de psiquiatras cobram U$ 600 ou mais por hora para tratar e os melhores psiquiatras infantis cobram U$ 2,000 e mais pelas avaliações iniciais.

"No início, todos nos mantivemos firmes, dizendo que passamos anos aprendendo o ofício da psicoterapia e que não a estávamos abandonando por causa das políticas parcimoniosas da atenção médica administrada", disse o Dr. Levin. "mas um por um, aceitamos que esse ofício já não era economicamente viável. A maioria de nós tinha filhos na Universidade. E que o seu rendimento reduzido dramaticamente foi um choque para todos nós. Levou-me pelo menos cinco anos a aceitar emocionalmente que nunca voltaria a fazer o que fazia antes e o que amava".

Podia ter aceito menos dinheiro e poderia ter dado tempo aos pacientes mesmo quando as seguradoras não pagaram, mas disse, "quero aposentar-me com o estilo de vida que a minha mulher e eu temos vivido nos últimos 40 anos". Em 2009, a média da compensação anual para os psiquiatras foi de cerca de U$ 191,000, de acordo com as pesquisas de um grupo de convênio médico. Para manter suas receitas, os médicos muitas vezes respondem aos cortes de tarifas aumentando o volume de serviços que oferecem, mas os psiquiatras raramente ganham o suficiente para compensar a sua capacitação adicional. A Dra. Louisa Lance, ex-colega do Dr. Levin, pratica o estilo antigo da psiquiatria em um consultório ao lado da sua casa, a 22 km do consultório do Dr. Levin. Ela vê novos pacientes durante 90 minutos e programa encontros de acompanhamento durante 45 minutos. Todos recebem psicoterapia. Cortar as relações com as seguradoras era assustador, uma vez que significava confiar apenas no boca-a-boca, em vez de referidos dentro das redes de seguros, disse a Dra. Lance, mas não consigo imaginar ver os pacientes por apenas 15 minutos. Cobra U$ 200 pela maioria dos encontros e trata menos pacientes em uma semana do que o Dr. O Levin trata num dia.

"A medicação é importante", disse, "mas é a relação que melhora as pessoas".

Os esforços iniciais do Dr. Levin para fazer com que as seguradoras o reembolsassem e persuadir os seus clientes a fazer os seus pagamentos não foram bem-sucedidos, "se trata de volume", disse, "e se gastamos dois minutos extra ou cinco minutos adicionais com cada um dos 40 pacientes por dia, isso significa que estamos aqui mais duas horas a cada dia. E simplesmente não podemos fazê-lo".

As consultas iniciais são de 45 minutos, enquanto as segundas e posteriores visitas são 15. Nesses primeiros 45 minutos, o Dr. O Levin tem um historial médico, psiquiátrico e familiar. Foi treinado para permitir aos pacientes contar suas histórias à sua maneira sem pressa com poucas interrupções, mas agora ele faz uma série de perguntas rápidas em algo semelhante a uma entrevista dirigida. Mesmo assim, os pacientes, por vezes, não lhe dizem os seus sintomas mais importantes até ao fim do tempo atribuído.

"Uma pessoa que veio hoje, um homem de 56 anos com uma série de fracassos comerciais que acha que tem TDA", ou transtorno por déficit de atenção, disse o Dr. Levin. "Então eu verifico tudo e faço uma série de perguntas, e não chego até o final quando ele me diz: “em 28 de outubro, eu pensei que a vida era tão ruim, que eu estava pensando em me matar"

Com isso, o Dr. Levin começou a considerar um diagnóstico completamente diferente do padrão de sintomas do homem: preocupação excessiva, irritabilidade, dificuldade em conciliar o sono, tensão muscular nas costas e nos ombros, problemas financeiros persistentes, a morte prematura de seu pai, a desorganização do seu pai. Mãe. "O fio condutor da vida desse cara é a ansiedade, não o TDA, embora a ansiedade possa afetar a concentração", disse o Dr. Levin, que prescreveu um anti-depressivo que esperava que moderasse a ansiedade do homem. A visita durou 55 minutos, o que atrasou o Dr. Levin. Em consultas de 15 minutos, o Dr. Levin solicita atualizações rápidas sobre o sono, o estado de espírito, a energia, a concentração, o apetite, a irritabilidade e problemas como a disfunção sexual que pode ser o resultado dos medicamentos psicotrópicos.

"E as pessoas querem me contar sobre o que está acontecendo em suas vidas em relação ao stress", disse o Dr. Levin, "E vejo-me obrigado a continuar a dizer:" Não sou o seu terapeuta. Não estou aqui para te ajudar a descobrir como te dar bem com o teu chefe, o que você faz com as suas frustrações e quais são as suas alternativas".

O Dr. Levin saudou alegremente os seus pacientes matinais. Ele fez uma pausa ao meio-dia para passar 15 minutos a comer uma salada asiática. Chegou a metade da salada quando uma chamada urgente de um paciente, uma das cerca de 20 chamadas que recebe todos os dias. Durante a tarde, tinha dispensado as saudações alegres. Às 6 h, em sua sala de espera vazia, o Dr. Levin dá um suspiro depois de sair do seu escritório com o seu 39º paciente. Ele disse que não sabia quanto tempo podia trabalhar 11 horas por dia. "E se a economia não tivesse sofrido uma queda há dois anos, provavelmente não estaríamos trabalhando tão duro agora".

O Dr. Levin disse que a qualidade do tratamento que oferece é mais pobre do que quando era mais jovem. Por exemplo, foi treinado para adotar uma calma analítica sem pressas durante as sessões. "mas o meu consultório é como uma estação de ônibus agora", disse ele. "como posso ter uma calma analítica?" E há anos, muitas vezes via pacientes 10 ou mais vezes antes de chegar a um diagnóstico. Agora, ele toma essa decisão na primeira visita de 45 minutos. "você tem que ter um diagnóstico para ser pago", disse encolhendo os ombros. "Jogo o jogo".

Nas entrevistas, seis dos pacientes do Dr. Levin - as suas identidades, tal como as dos outros pacientes, estão retidas para proteger a sua privacidade - disseram que gostavam, apesar das breves visitas. "Eu não preciso de meia hora ou uma hora para falar", disse um pedreiro que tem ataques de pânico e depressão e foi receitado um antidepressivo. "Dá-me alguns medicamentos, e isso é tudo. Estou bem" O Dr. Levin expressou um certo espanto de que seus pacientes o admiram tanto: "é triste que eu seja muito importante para eles, mas eu mal os conheço", disse. "Sinto-me envergonhado por isso, mas isso é provavelmente porque fui treinado numa época diferente".

O seu filho mais novo está a treinar para ser psiquiatra, e o Dr. Levin disse que esperava que o seu filho não sentisse a sua ambivalência em relação à sua profissão, já que não teria experimentado uma época em que os psiquiatras dedicavam algum tempo a cada paciente. 

Para ler o artigo original e completo do New York Times clique no link: Talk Doesn’t Pay, So Psychiatry Turns Instead to Drug Therapy  

Fonte: https://www.facebook.com/luishornstein/posts/10216149548194804